‘Een unieke, baanbrekende uitspraak’

AG Ingeborg Koopmans vervolgde een GGZ-instelling wegens dood door schuld

“Vanaf dag 1 dat Janneke in de GGZ-instelling terechtkwam, ging het daar mis. De intake klopte al niet. Ook daarna kwamen talloze momenten waarop ze alsnog het goede pad hadden kunnen inslaan, maar al die momenten hebben ze niet benut. Omdat psychiaters of verpleegkundigen er niet waren, of niet kwamen, of geen tijd hadden, of niet wilden luisteren – en zo kan ik nog een half uur doorgaan. Daardoor bleef Janneke steeds verstoken van de juiste zorg. Echt heel kwalijk. Janneke was naar een instelling gegaan die bekend stond als het neusje van de zalm – en dan maken ze er zo’n puinhoop van. Hoe durf je, denk ik dan.”

Ze oogt rustig, met de uitstraling van mij-maak-je-niet-gek. Het is ook niet de stemverheffing die opvalt. Het is eerder de stevigheid en uitgesprokenheid van haar woorden zelf. In een kamer bij het Functioneel Parket, waarin elke vijftien minuten het licht automatisch uitfloept, maakt Ingeborg Koopmans gehakt van vragen die ze ook in haar rechtszaak zelf van veel kanten kreeg: Wat, straf eisen? Tegen een zorginstelling?!

Tegen een instelling vol medewerkers die hun baan hebben gekozen om het goede te doen?

“Ja, maar dat je een maatschappelijk belang nastreeft en goede intenties hebt, wil toch niet zeggen dat je het ook goed doet?”

De Eindhovense GGZ-instelling kampte wel met een forse werkdruk

“Dan hadden ze deze patiënten niet moeten aannemen. De wet is daarover helder: als een zorginstelling een behandelovereenkomst met iemand aangaat, moet die basiskwaliteit kunnen bieden. Als je dat niet kunt bieden, om welke reden dan ook, dan moet je als instelling zeggen: ‘Dit is niet verantwoord, dat gaan we niet doen.’ Een zorginstelling heeft altijd de keuze om een patiënt te weigeren. Als je een patiënt niet kunt helpen, verwijs je die door naar een plek waar ze die expertise wel hebben. Als je dat zelf niet kunt bieden, breng je de patiënt in gevaar.”

Als ik de politieverhoren met betrokken psychiaters en verpleegkundigen lees (zie kader ‘Ik ben niet goed begeleid’), krijg ik nog met hen te doen ook: wat een hel.

“Ik ook! Die psychiater in opleiding is daar gewoon voor de leeuwen gegooid. Schandalig. Daarom hebben we ook de ínstelling vervolgd, want die brengt de psychiater in opleiding in zo’n positie. De instelling had haar aan de hand van de psychiater moeten laten meelopen, en haar nooit zo’n verantwoordelijkheid moeten geven. Inderdaad, beginnende, ambitieuze, onzekere mensen trekken misschien niet zo snel aan de bel als ze zien dat het mis is. Dat kán ook  ingewikkeld zijn, dat snap ik best. Het vraagt ruggengraat om als arts of verpleegkundige naar je werkgever te stappen en te zeggen: ‘Tot hier en niet verder, ik wil gewoon geen nieuwe patiënten meer.’ Zelf zit ik wat dat betreft vrij zwart-wit ‘in de wedstrijd’. Ik heb het altijd wél gezegd. Ik zit zelf bij een aantal zorginstellingen in de raad van toezicht en daar zeg ik soms ook: ‘Ja sorry jongens, ik kan hier niet mee akkoord gaan.’ Dan schieten ze eerst in de lach, maar zeggen ze daarna ook: ‘Nou, dan moeten we even goed luisteren, want als een officier dat zegt is er blijkbaar iets aan de hand.’”

Het drama rond Janneke begint jaren voordat Ingeborg Koopmans – officier van justitie van het Functioneel Parket, maar in hoger beroep ook optredend als plaatsvervangend advocaat-generaal – bij de zaak betrokken raakt. Janneke leed aan een psychose, waar ze al maanden in zat. Koopmans: “In haar psychose was ze volledig van de wereld. Ze had wanen, deed gekke dingen, bevuilde zichzelf en gleed af.” Voor die psychose was Janneke in behandeling waarbij ze het medicijn Risperdol kreeg. Dat geeft bij sommige patiënten resultaat, maar bij Janneke sloeg het niet aan. Uit een second opinion bleek dat Janneke baat zou kunnen hebben bij Clozapine. Omdat dat bekendstaat als ‘lastig’ medicijn, diende de overgang naar Clozapine goed gemonitord te worden. Bij een patiënt die keurig elke week bloed laat prikken, kan dat monitoren ambulant plaatsvinden. Dat ligt anders bij een patiënt in een psychose die irrationeel gedrag vertoont. Om dat te kunnen volgen, zou Janneke het beste opgenomen kunnen worden. Twee plekken leken heel geschikt. Een plek was bij de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van GGZ Eindhoven. Daar viel de keuze op, mede omdat die zich direct naast het ziekenhuis bevindt. Mocht er iets misgaan, dan was hulp nabij.

“Met die boodschap kwam Janneke eind april 2013 de instelling binnen,” zegt Ingeborg Koopmans. “Maar op de een of andere manier is bij de instelling nooit duidelijk geworden dat het hier ging om een patiënt met een psychose die alleen maar gemonitord moest worden omdat ze overging op een nieuw risicovol medicijn. Verplegers in de GGZE waren in de veronderstelling dat Janneke een persoonlijkheidsstoornis had – dat is iets heel anders – en daarom reageerden ze naar Janneke dáárop. Door de Clozapine, werden Jannekes verschijnselen van de psychose minder, maar ontwikkelde ze helaas wel die bijwerking en had ze er ziekteverschijnselen van. Dan moet je kunnen duiden welke symptomen bij de psychóse hoorden, en welke gevaarlijke bijwerkingen van het medicíjn waren. Janneke had koorts, moest overgeven en haar psychose maakte dat ze dat niet zelf opruimde. Ze vervuilde. Dat werd niet goed herkend. Het medisch personeel interpreteerde het vervuilen als expres zieken en manipuleren. Voortdurend hebben haar bezorgde ouders de instelling gewaarschuwd, maar nooit is er iemand geweest die naar hen geluisterd heeft.”  

Falend optreden

Op 25 mei 2013, een maand na haar opname, overlijdt Janneke, 29 jaar jong. En dat, na een ‘behandeling’ waarbij de behandelend psychiater vrijwel afwezig was en de medische zorg voor Janneke overliet aan een collega die drie maanden eerder begonnen was als psychiater in opleiding en over wie signalen bekend waren dat ze onvoldoende bekwaam was en solistisch optrad. Intake, overdracht en verslaglegging in de instelling rammelden, waardoor een goed beeld ontbrak en somatische klachten van Janneke onvoldoende werden onderkend bij behandelaars en verzorgers. Daar waar wel bloedonderzoek of ander somatisch onderzoek werd gedaan, werd er niet of onvoldoende gehandeld naar wat op basis van de uitslagen geïndiceerd was. Gemaakte medicatieafspraken werden niet nageleefd, waardoor niet goed werd herkend dat Jannekes myocarditis – een ontsteking aan de hartspier – werd veroorzaakt door het nieuwe medicijn Clozapine. Op de dag van haar overlijden, door hartfalen, wordt Janneke tussen 10.00 uur ’s ochtends en 15.45 uur 's middags niet geobserveerd.

Al deze tekortkomingen – en vele meer – zijn beschreven in rapporten van de instelling zelf en van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het falende medisch optreden leidde bij de tuchtrechter tot een waarschuwing voor de psychiater in opleiding en een berisping voor de psychiater die nauwelijks supervisie uitoefende op zijn collega in opleiding.

Dat blijkt geen garantie voor strafrechtelijk succes. Want als Geerthe Burgers, officier bij arrondissementsparket Oost-Brabant, de instelling vervolgt wegens dood door schuld, eindigt dat op 20 mei 2019 in een vrijspraak. Weliswaar bevestigt ook de rechtbank alle misslagen bij GGZ Eindhoven, maar een rechtstreeks oorzakelijk verband tussen het handelen van de ínstelling en het overlijden van Janneke acht de rechtbank niet bewezen. De officier gaat in hoger beroep en klopt aan bij Ingeborg Koopmans, officier van justitie en plaatsvervangend AG bij het FP.

Koopmans ziet wel brood in het hoger beroep. “Ik dacht al snel wat Geerthe in eerste aanleg ook dacht: Als dít niet tot een veroordeling leidt, hoeveel dingen moeten er dan fout gaan voordat er wel een veroordeling komt? Volgens mij heeft Geerthe in eerste aanleg alles goed gedaan, maar de pech gehad dat ze een meervoudige kamer trof die haar juridische onderbouwing van het daderschap van rechtspersonen helemaal buiten beschouwing liet. Geen woord daarover in het vonnis. Ze hebben sec gezegd: ‘De individuen zijn al aansprakelijk gesteld en de instelling had op papier alles op orde, dus klaar’. Maar hállo, dat je het op papier op orde hebt, wil nog niet zeggen dat je het in de praktijk ook op orde hebt.”

Obductie

In hoger beroep komt de verdediging van de GGZ-instelling met een eigen deskundige. Die bekritiseert het rapport van de patholoog-anatoom van het NFI. Die laatste zou te weinig hebben uitgezocht. Koopmans: “Daarom is de patholoog-anatoom van het NFI ook weer naar de zitting gekomen. In tegenstelling tot de deskundige van de verdediging had de patholoog-anatoom zelf het lichaam van Janneke onderzocht, de obductie gedaan en weefsels onderzocht. Voor hem was het zo evident dat de hartspierontsteking door het medicijn was veroorzaakt, dat het niet eens in hem was opgekomen om andere oorzaken uit te sluiten. Hij had geen enkele twijfel over de doodsoorzaak.”

Hoewel het een complex onderzoek is, is er genoeg bewijs dat de zorg voor Janneke slecht is geweest en dat dat de dood van Janneke heeft veroorzaakt. Allerlei niet-strafrechtelijke rapporten wezen daar al op. Maar na een lang onderzoek concludeert Ingeborg Koopmans dat ook strafrechtelijk de GGZ-instelling veel valt te verwijten. In haar requisitoir op 3 februari 2023 formuleert Koopmans het als volgt: ‘Gelet op het aantal geconstateerde fouten die zich voor hebben gedaan over de volle breedte van de instelling, alsmede gezien de aard en de ernst van de fouten die op hun manier alle een wezenlijke bijdrage hebben geleverd in het niet onderkennen van de diagnose myocarditis en daarmee in het overlijden van Janneke (welk overlijden anders naar alle waarschijnlijkheid te vermijden was geweest), is het Openbaar Ministerie van oordeel dat de GGZE op zijn minst genomen aanmerkelijke schuld verweten kan worden met betrekking tot de dood van Janneke.’

Voor het hof eist Ingeborg Koopmans een onvoorwaardelijke geldboete van 19.500 euro voor de instelling, met een proeftijd van twee jaren.

Ongebruikelijke spanning

En dan is het wachten op het arrest van het hof in Den Bosch. Koopmans ziet het met een voor haar ongebruikelijke spanning tegemoet. “Normaal gesproken raakt het mij niet of een rechter veroordeelt of niet. Maar nu maakte ik me zorgen over een eventuele vrijspraak. Hoe zou ik die ooit kunnen uitleggen aan nabestaanden die zo betrokken waren en die het recht zo aan hun kant hadden?”

Het hof zorgt op 22 maart 2023 voor opluchting bij de plaatsvervangend AG. Het oordeelt dat alle tekortkomingen ‘in onderling verband en samenhang’ beschouwd dienen te worden. ‘De verdachte is een gespecialiseerde zorginstelling voor spoedeisende psychiatrie waaraan bijzonder hoge eisen mogen worden gesteld. Het hof heeft vastgesteld dat ten aanzien van het slachtoffer niet, althans onvoldoende is voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg ten gevolge waarvan de zorg aan het slachtoffer toen en daar (ernstig) tekort is geschoten. Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen. Het voorzienbare gevolg van een Clozapine-geïnduceerde myocarditis is daardoor niet onderkend en onbehandeld gebleven. Gelet daarop is het hof van oordeel dat de verdachte de op haar rustende zorgplicht heeft geschonden. Gezien de aard, de ernst en de hoeveelheid van de tekortkomingen, is het hof van oordeel dat de verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten.’

Het hof veroordeelt de instelling wegens dood door schuld tot een voorwaardelijke geldboete van 19.500 euro, met een proeftijd van 2 jaren.

Posttraumatisch

Dat het hof van de geëiste ónvoorwaardelijke boete een voorwaardelijke maakt, doet niets af aan de blijdschap bij Koopmans. “Het ging mij niet om de boete, het ging mij erom dat het hof dood schuld bewezen achtte. Het is een vrijwel uniek en baanbrekend arrest, want zelden is een zorginstelling strafrechtelijk veroordeeld. Ik hoop dat het een preventieve uitwerking heeft op de hele zorgsector.”

Direct na het arrest ontmoet Ingeborg Koopmans weer de nabestaanden van Janneke. “Dat was het mooiste moment. Jannekes vader, die na het overlijden van zijn dochter een posttraumatisch stresssyndroom had opgelopen, keek me aan en zei: ‘Er is écht iets van me afgevallen. Dit is zo fijn. De rust die nu over me is gekomen heb ik zo lang gemist.’ Toen dacht ik: dit is waar ik het voor doe. Het gaat uiteindelijk om die mensen. Zij hebben tijdens de behandeling van Janneke zo vaak aan de bel getrokken en er is gewoon niet naar hen geluisterd. Ik vind dat zo pijnlijk. Zij hebben tien jaar gestreden; nu krijgen ze rust en tijd om het echt te gaan verwerken. Ik gun ze dat ze weer samen iets kunnen opbouwen, want dit alles heeft wel iets gedaan met het gezin. Het arrest kan denk ik een mooie bijdrage leveren aan hun herstel.”