Meer dan een papieren taak

De landelijke vakdag Verplichte Zorg en TBS

“Wie van jullie heeft zelf weleens dwangzorg of dwangmedicatie ontvangen?”

De vraag van Rutger Kips, een kleine man met een grote baard, lokt geen enkele vinger de lucht in. Zo'n tachtig OM’ers kijken hem vanuit de grote vergaderzaal van het Van der Valk hotel Breukelen zwijgend aan. Hoeveel dossiers zij in de loop der jaren ook door hun handen hebben laten gaan, geen van allen stond ooit in de schoenen van de degene die tegen zijn wil werd behandeld. Kips wel. Als ervaringsdeskundige is hij betrokken bij MIND, een onafhankelijke organisatie die zich inzet voor mensen met psychische klachten. Als openingsspreker van de vakdag Verplichte Zorg en TBS van het OM heeft hij zijn toehoorders zojuist een uiterst persoonlijk verhaal voorgeschoteld. Na een ellendige jeugd deed hij op zijn 19de een zelfmoordpoging door op een schooltoilet twee doosjes bètablokkers van zijn vader in een keer achterover te slaan. Wat volgde was een korte gedwongen opname die desondanks een enorme impact op hem had.

Dat dingen ook daadwerkelijk mislopen leerde hij van de mensen die zijn pad kruisten in de periode dat hij als straatadvocaat werkzaam was. Het beeld dat hij zich zo in de loop der jaren vormde van de psychiatrische zorg is niet erg rooskleurig. Regelmatig gaven zijn cliënten aan zich onbegrepen en ongehoord te voelen. Men leek hen vooral als een wandelend ziektebeeld te zien, als een dossier, meer dan als mens.

Ter illustratie vertelt Kips het verhaal van Janneke, een suïcidaal meisje met onderarmen als snijplanken dat vlak voor haar achttiende werd opgesloten in de isoleercel van een psychiatrisch ziekenhuis, en een paar dagen later, op haar verjaardag zonder enige begeleiding op straat werd gezet omdat ze niet langer minderjarig was. En het verhaal van de psychotische Gerard die op een dag zijn halve huisraad uit het raam smeet omdat hij ervan overtuigd was dat er buitenaardse wezens in huisden, waarna hij 3,5 jaar werd opgenomen in een psychiatrische instelling. Pas toen hij door al zijn spaargeld heen was, en noodgedwongen de huur van zijn woning had opgezegd, kreeg hij de felbegeerde voorwaardelijke machtiging die het mogelijk maakte zijn behandeling in ambulante vorm, dus zonder gedwongen opname, voort te zetten. Eindelijk mocht hij naar huis. Naar het huis dat hij niet meer had.

“Hij is nu acht jaar dakloos,” besluit Kips in mineur, waarna hij een flinke slok water neemt om de brok in zijn keel mee weg te spoelen.

Een grotere rol

De praktijkverhalen maken indruk op de aanwezige officieren van justitie, parketsecretarissen, beleidsmedewerkers en andere OM’ers die in hun dagelijks werk onder andere te maken hebben met de Wet verplichte Geestelijke Gezondheidszorg, de Wet zorg en dwang en de Wet forensische zorg. Relatief nieuwe wetgeving die op 1 januari 2020 werd ingevoerd ter vervanging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), die niet meer van deze tijd werd bevonden (zie kader).

Sindsdien is er voor alle betrokkenen veel veranderd. Waar het OM ten tijde van de Bopz nog vooral als doorgeefluik fungeerde tussen de geneesheer-directeur (een psychiater) en de rechtspraak, speelt het tegenwoordig een veel grotere rol in het voorbereiden van zorgmachtigingen, machtigingen van de rechter waarmee verplichte zorg op grond van de Wvggz kan worden toegepast. Hoewel de meeste OM’ers de persoon in kwestie daarbij nooit te zien of te spreken krijgen, is dat veel meer dan alleen een papieren taak, benadrukt Kips. Elke afweging en elk besluit dat daarbij wordt genomen, kan een mensenleven bepalen.

Het probleem Ferry B.

Jasper Schetters, de tweede spreker deze ochtend, bevindt zich ten opzichte van Kips aan de andere kant van het spectrum. Hij is geneesheer-directeur bij Stichting Fivoor en directeur patiëntenzaken bij Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden, een tbs-kliniek in Rotterdam. Als geneesheer-directeur adviseert hij geregeld de rechtspraak over wat in een bepaalde casus het meest passende behandelkader is.

“In die zin doe ik het eigenlijk zelden goed,” begint hij zijn verhaal. “Ik heb altijd wel met iemand ruzie.”

Om de complexiteit van zijn werk te illustreren schetst hij de casus van Ferry B. (niet zijn echte naam). Ferry is een man van 55 jaar die in zijn leven al tien keer veroordeeld is voor een keur aan strafbare feiten. In de voorbije dertig jaar werd hij bovendien meermaals behandeld voor zijn drugs-, alcohol- en gokverslaving en volgde hij een rits aan behandelingen en therapieën om zijn agressie en andere impulsen te beteugelen. Wanneer hij in 2020 opnieuw wordt verdacht van een aantal ernstige feiten, waaronder dwang, bedreiging en vuurwapenbezit, stellen Pro Justitia rapporteurs van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP ) vast dat hij licht verstandelijk beperkt is en lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis met borderline en antisociale en narcistische trekken. Het recidive-risico wordt als hoog ingeschat.

Ferry zelf kan zich in geen van die conclusies vinden. Hij mankeert niets, vindt hij. Elke vorm van behandeling is wat hem betreft overbodig en zonde van een ieders tijd, geld en moeite. Hoe nu verder? Is een behandeling überhaupt zinvol, en zo ja, welke dan, en in welk kader? Moet dit binnen het strafrecht, met een forensische benadering, of binnen het civiele recht, met reguliere ggz-zorg?

'Het tbs-stempel is hardnekkig'

In de zaak van Ferry worden uiteindelijk drie opties overwogen: tbs met dwang, tbs met voorwaarden, en een zorgmachtiging in het kader van artikel 2.3 van de Wet forensische zorg. Die laatste optie valt als eerste af. De zorgmachtiging biedt wel de optie van verplichte zorg, maar de behandeling is niet zo zeer gericht op het terugdringen van het recidiverisico, als wel op de stabilisering van de stoornis, wat een wezenlijk verschil is.

De twee vormen van tbs blijven over. Beide hebben als voordeel dat het langdurige trajecten zijn - de gemiddelde behandelduur van tbs met dwangverpleging is 8 jaar - waarin de behandeling met kleine stappen doorlopen kan worden. Tbs met dwang in een gesloten kliniek biedt bovendien afdoende mogelijkheden om de veiligheid van de patiënt en die van de maatschappij te waarborgen. Een nadeel van tbs is dat dwangverpleging iets anders is dan dwangbehandeling. In de praktijk is er volgens Schetters eerder sprake van tbs met drang, in plaats van met dwang. Sommige patiënten kunnen dwangbehandeling krijgen met medicatie, maar iemand als Ferry, met voornamelijk persoonlijkheidsproblematiek, die niet wenst mee te werken aan behandeling, kun je nu eenmaal niet dwingen om in therapie openheid van zaken te geven. Een algemener nadeel is het alsmaar groeiende capaciteitsprobleem van Nederlandse tbs-klinieken, al spreekt Schetters liever van een ‘uitstroomprobleem’. Op de wachtlijst van De Kijvelanden staan momenteel 33 mensen, vertelt de directeur, terwijl er binnen de muren van de kliniek zo’n veertig tbs’ers op een vervolgplek zitten te wachten. Sommigen van hen hebben het hele traject succesvol doorlopen, anderen wachten op een plek in de Langdurige Forensich Psychiatrische Zorg (longstay) of in een long-care voorziening, maar voorlopig kunnen zij nergens terecht.

“Het tbs-stempel is hardnekkig,” zegt Schetters. “Ook uitbehandelde tbs’ers zijn in de Nederlandse maatschappij op weinig plaatsen welkom.”

Hoewel Schetters twijfelt aan de goede afloop adviseert het NIFP uiteindelijk om Ferry tbs met voorwaarden op te leggen, wat ook gebeurt. Ferry wordt opgenomen op een FPA, een forensisch psychiatrische afdeling, waar het regime veel minder streng is dan in een zwaarbeveiligde tbs-kliniek. Hij geniet er aanzienlijk meer vrijheden, maar dient zich wel aan een flink aantal strenge voorwaarden te houden. Al snel gaat dat mis.

Na drie maanden wordt de onwillige Ferry overgeplaatst van de FPA naar een FPK, een forensisch psychiatrische kliniek, waar de hekken hoger zijn, maar de behandeling niet wezenlijk anders.  Weer een half jaar later vraagt het NIFP nieuwe informatie over Ferry op. Blijkbaar weet men ook bij de FPK geen raad met hem.

“Was het dan voor iedereen beter geweest als Ferry toch tbs met dwang had gekregen?” vraagt Schetters zich hardop af. “Er was met hem nergens overeenstemming over en er waren veel aanwijzingen dat hij zich niet aan voorwaarden zou houden. Als er direct plek voor hem was geweest in een tbs-kliniek dan had hij met tbs met dwangverpleging een jaar eerder kunnen starten."

Verslavingsproblematiek

Na de lunch is er een zestal workshops waaruit de deelnemende OM’ers er twee mogen kiezen. Als eerste schuift Opportuun aan bij die van psychiater Arjen Neven over verslavingsproblematiek. Alcohol- en drugsverslavingen spelen niet zelden een grote rol in het leven van mensen die te maken krijgen met verplichte of forensische zorg. Bovendien gaat verslaving bij deze groep mensen vaak gepaard met andere psychiatrische problemen zoals een bipolaire stoornis (in 52% van de gevallen), schizofrenie (47%), ADHD (23%) en depressie (19%).

Bij het Centrum Dubbele Problematiek van Parnassia in Den Haag, waar Neven werkzaam is, wordt geprobeerd deze mensen zo adequaat mogelijk te behandelen. Daarbij worden geen kip-of-ei-discussies gevoerd – komt de verslaving  voort uit de stoornis, of komt de stoornis voort uit de verslaving? - maar wordt gekeken naar het totale ziektebeeld van GGZ-problematiek én verslaving. Ook veel verslavingen worden door Neven en zijn collega-psychiaters namelijk beschouwd als een psychiatrische ziekte. Wetenschappelijk onderzoek heeft immers aangetoond dat veel mensen met een alcohol- of drugsverslaving duidelijk waarneembare neurocognitieve afwijkingen vertonen in het brein, vertelt Neven. Bepaalde gebieden in hun hersenen zijn aantoonbaar anders ontwikkeld.

Net als bij andere psychiatrische ziektes mag ook bij sommige vormen van alcohol- of drugsverslaving, mits daar een kader voor is, dwangmedicatie worden toegediend, maar volgens Neven is dat in de meeste gevallen zinloos. Het werkt eerder contraproductief. Toch zijn verslavingsbehandelingen over het algemeen effectief, weet hij uit ervaring. Enige motivatie van de patiënt is daarbij een vereiste, maar wat daarnaast vooral van belang is, is een persoonsgerichte aanpak – wat voor de een werkt, werkt voor een ander totaal niet – en de bereidheid om out-of-the-box te denken.

Als voorbeeld van dat laatste noemt Neven het systeem van contingentie management dat de laatste jaren binnen de verslavingszorg steeds meer in zwang raakt. Feitelijk is het een beloningssysteem waarbij verslaafden na elke negatieve middelencontrole een kleine beloning krijgen die groter wordt naarmate de reeks negatieve testuitslagen langer wordt. Sommige ethici zetten er vraagtekens bij omdat het systeem mensen beloont voor het vertonen van volstrekt normaal gedrag, maar effectief is het volgens Neven vaak wel. Zeker tijdens de eerste zes maanden van de behandeling. Hij verwacht dat het slechts een kwestie van tijd is totdat ook Nederlandse zorgverzekeraars deze aanpak gaan vergoeden. “Stel dat het je vierhonderd euro per patiënt per jaar kost, dan is dat nog altijd maar een fractie van het prijskaartje dat aan een klinische opname hangt.”

Mag hij zich dood drinken of niet?

Dat verslavingsbehandelingen, hoe persoonsgericht en innovatief ook, lang niet bij iedereen het gewenste resultaat hebben illustreert Neven met een dilemma waarvoor hij zich onlangs nog geplaatst zag. Ter afsluiting van de workshop schetst hij de casus van een wilsonbekwame man die met een zorgmachtiging al geruime tijd binnen de muren van het Centrum Dubbele Problematiek verblijft. Behalve met ernstige neurocognitieve problemen kampt hij al decennialang met een zware alcohol- en cannabisverslaving. De man weigert stelselmatig elke vorm van behandeling en probeert steevast zijn urinecontroles te manipuleren door er water aan toe te voegen. Onlangs was hij enige tijd ongeoorloofd afwezig. In die tijd pleegde hij een winkeldiefstal – zij het geen wereldschokkende: een zakje drop en een aansteker – en goot hij zichzelf dusdanig vol dat medewerkers van de kliniek hem ’s morgens vroeg, net buiten de poort, languit op straat aantroffen. De kans op een terugval buiten de muren wordt dan ook als zeer hoog ingeschat. Psychiater Neven heeft inmiddels alle opties doorlopen, met als enige resultaat dat zijn patiënt er alleen maar somberder van is geworden. Tegen het suïcidale aan. Hij lijdt aan de opname.

“Wat vinden jullie?” richt Neven zich tot de OM’ers in de zaal. “Mag deze man met ontslag, met het risico dat hij zich dood zal drinken, of vinden wij als maatschappij van niet?”

In de zaal ontstaat een interessante discussie, waarbij vooral de wilsonbekwaamheid van de man ervoor zorgt dat het merendeel van de OM’ers zijn gedwongen opname ondanks de uitzichtloosheid toch zou continueren. Toch is dat niet de afweging die Neven uiteindelijk maakte. Besloten werd om hem zijn verplichte behandeling ambulant te laten voortzetten, met behoud van de zorgmachtiging zodat hij snel weer kan worden opgenomen zodra het fout gaat. Binnenkort verhuist hij naar een appartement van familie van hem. Thuiszorg is nauw bij de zaak betrokken.

“Het is een ingewikkeld dilemma,” geeft Neven toe. “Misschien put hij uit die vrijheid juist de motivatie om aan zijn problemen te werken. Uit zijn gedwongen opname putte hij die in elk geval niet.”

Inzicht in LVB

LVB is een term die met grote regelmaat opduikt in Straf met Zorg- en andere dossiers. Dat de afkorting staat voor Licht Verstandelijk Beperkt is vrij algemeen bekend, zeker bij OM’ers, maar wat houdt dat in en wat zijn de consequenties? Hoe herken je het? Hoe communiceer je met een LVB’er en hoe ervaart hij of zij de wereld om zich heen?

In de workshop Inzicht in LVB probeert Channa de Winter die vragen zo goed mogelijk te beantwoorden. Als arts voor verstandelijk gehandicapten en eerste geneeskundige is zij werkzaam bij Trajectum, een instelling voor mensen met een licht verstandelijke beperking en risicovol en onbegrepen gedrag.

Van LVB is sprake wanneer iemand een IQ heeft tussen de 50 en 70 dat voor het 18de levensjaar is ontwikkeld. Tegenwoordig wordt ook het adaptief functioneren (het sociaal aanpassingsvermogen) meegewogen bij het bepalen van de ernst van de verstandelijke beperking. Blijft dat ver achter bij de standaard, dan worden ook zwakbegaafden (IQ tussen de 70 en 85) tot de LVB-groep gerekend.

Het aantal Nederlanders met een IQ lager dan 85 bedraagt bijna 3 miljoen, van wie er 350.000 een IQ lager dan 70 hebben. Samen vormen zij zo’n 16 procent van de bevolking. Onder alle gerapporteerden in de zorg, zowel civiel als forensisch, ligt dat percentage veel hoger, namelijk op 30 procent. Binnen het cliëntenbestand van de GGZ gaat het zelfs richting de 40 procent.  

Het niveau van een 3-jarig kind

Veel LVB’ers komen uit een zwak sociaal milieu en hebben bovengemiddeld vaak te kampen met hechtings- en aanpassingsproblemen, trauma’s en psychiatrische aandoeningen. Ook komen ze bovengemiddeld vaak in aanraking met politie en justitie, mede doordat zij de ernst van hun daden vaak niet of nauwelijks overzien en zich gemakkelijker laten beïnvloeden door kwaadwillenden. Het sociaal emotioneel ontwikkelingsniveau ligt vaak veel lager dan de kalenderleeftijd.

Zo kan het gebeuren dat een volwassen persoon een emotioneel niveau heeft vergelijkbaar met dat van een 3-jarig kind. In tijden van stress daalt dit vaak nog verder. Dat maakt dat in discussie gaan op zo’n moment in veel gevallen zinloos is. Toch proberen veel mensen dat omdat zij ogenschijnlijk een volwassene of jongvolwassene tegenover zich hebben.

Bovendien weten veel LVB’ers hun beperking goed te maskeren door het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Aan het einde van een zitting aan een LVB’er vragen of hij het allemaal heeft begrepen, heeft volgens De Winter dan ook weinig nut. Omdat zij geleerd hebben sociaal wenselijk te antwoorden zal hij of zij altijd ja zeggen. Veel beter is het om hem of haar te vragen de uitkomst in zijn eigen woorden samen te vatten.

Wie er oog voor heeft kan overigens wel degelijk vermoeden dat hij met een LVB’er te maken heeft. Bijvoorbeeld door zijn of haar woordkeuze. Veel LVB’ers gebruiken eenvoudige woorden, maar sommigen gebruiken juist opvallend veel moeilijke woorden, zij het vaak op een verkeerde manier. Andere kenmerken zijn het niet begrijpen of opmerken van grapjes, een beperkt concentratievermogen, het vertonen van onaangepast gedrag (veel te amicaal of juist veel te formeel), en het niet kunnen uitstellen van persoonlijke behoeften: ‘Ik moet nú roken!’

LVB’ers die op last van de rechter bij een instelling als Trajectum terechtkomen, kunnen hun behandeling na verloop van tijd vaak in ambulante vorm voortzetten, of worden doorgeplaatst naar reguliere instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Mits daar plek voor hen is, voegt De Winter daaraan toe, want net als tbs-klinieken hebben ook die helaas in toenemende mate te maken met ‘opstoppingsproblematiek.’

Tollen van de afkortingen

Na de laatste workshopronde verzamelen alle OM’ers zich weer in de grote zaal. Ze kunnen terugkijken op een waardevolle vakinhoudelijke dag, waarbij het onderwerp van vele kanten is belicht. De dag wordt op luchtige wijze afgesloten door cabaretier Patrick Spekman, die de hele dag heeft bijgewoond. Ook voor hem was het een bijzondere ervaring, maar dan in iets andere zin. Hij staat nog te tollen van alle afkortingen en vaktermen waarmee hij gedurende de dag om de oren is geslagen. “ZM, RM, FVA, FPA, FPK, Wvggz, VG, NIFP, Bopz… Jullie mogen het gerust weten, ik heb mij vandaag regelmatig een LVB’er gevoeld…”