Tekst Jochem Davidse
Foto Loes Spruijt-van der Meer en anderen
Mee met de ggz-crisisdienst
Een Alzheimerpatiënt die haar man aanvalt. Een halfnaakte man in een politiecel, geboeid aan handen en voeten. Met een helm op. Een Oekraïense zorgweigeraar met catatonie en een taalbarrière… Opportuun loopt een dienst mee met de ggz-crisisdienst van Antes Zorg in Rotterdam en omstreken.
“… Het gaat om een 35-jarige vrouw die suïcidaal zou zijn. Ze heeft twee kinderen van 3 en 8 jaar oud, van wie de oudste autistisch is. Ze zitten momenteel op de kinderopvang. Daar worden ze als het goed is straks door hun oma…”
“… Er zou sprake zijn geweest van huiselijk geweld. De man is verward en mogelijk onder invloed. Hij ziet dingen die er niet zijn. Volgens de politie is…”
“…Zou u alstublieft willen ophouden met schreeuwen, ik probeer het u uit te leggen…”
“...Iemand die denkt dat er vreemde mensen in de bosjes voor zijn huis liggen die hem in de gaten houden. Zijn huisarts doet nu het verzoek om…”
“… Een vrouw van 50 jaar met Alzheimer? Weet je dat zeker? Zo jong?...”
“… Ze hebben hem inmiddels geboeid aan handen en voeten en hem een helm op gezet, geloof ik, om te voorkomen dat hij zijn hoofd weer in het toilet steekt…”
“Een helm?!?”
'Zou u alstublieft willen ophouden met schreeuwen, ik probeer het u uit te leggen...'
Buiten is het ogenschijnlijk een doorsnee-dinsdag, maar wie zijn oor te luisteren legt in de meldkamer van de crisisdienst van Antes Zorg in het centrum van Rotterdam die krijgt al snel een heel andere indruk. Meerdere overleggen en inkomende telefoongesprekken lopen er dwars door elkaar. Voor een buitenstaander is er geen touw aan vast te knopen, maar de beelden die de onsamenhangende flarden ongewild oproepen, zijn zonder uitzondering zorgelijk en naar. Drie van de vier telefoonlijnen zijn uitsluitend bedoeld voor zogenoemde verwijzers: huisartsen, politie, ambulancemedewerkers, instellingsmedewerkers en andere professionele hulpverleners. Op de vierde lijn komen de meldingen binnen van burgers die zelf in geestelijke nood verkeren, of zich zorgen maken over anderen.
De triagisten van dienst beoordelen de geschetste situaties en stellen aanvullende vragen. Zijn er kinderen in het spel? Gebruikt iemand medicijnen, en zo ja welke? Heeft iemand een justitieel verleden? Is er sprake van middelengebruik? Is iemand al eerder beoordeeld? Loopt er al een zorgmachtiging? Is iemand psychotisch? Wie is de huisarts? Zijn er dieren in huis? Aan de hand van de verkregen informatie wordt een urgentiecode aan de casus gekoppeld variërend van U1 (binnen een kwartier of anders zo snel mogelijk) tot U5 (binnen 72 uur). Bij U1-meldingen worden politie en een ambulance ter plaatse gestuurd. In het geval van een U2 melding (binnen een uur) wordt geprobeerd iemand zo snel mogelijk naar een van de twee beoordelingslocaties in de regio te laten vervoeren, zodat de veiligheid van alle betrokkenen zo goed mogelijk kan worden gewaarborgd.
Vervolgens sturen de triagisten de verschillende mobiele teams aan die, verdeeld over een ochtenddienst, een middag- en avonddienst en een nachtdienst, 24 uur per dag paraat staan. Deze duo’s bestaan uit sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, per dienst aangevuld met tenminste één psychiater omdat alleen die laatste gemachtigd is om, mits hij de betrokkene met eigen ogen gezien heeft en beoordeeld, een zogenaamde crisismaatregel (CM) aan te vragen die verplegend personeel machtigt om onder andere dwangzorg te verlenen en indien nodig dwangmedicatie toe te dienen.
Die psychiater van dienst is vanmiddag Poul Vinther (33), die bij binnenkomst, na zijn collega’s te hebben begroet, direct een blik werpt op het grote whiteboard waarop alle actuele casussen beknopt staan weergegeven, verdeeld over de verschillende dienstdoende koppels. Ook onder zijn naam staat al een U3-melding.
“Vijftig jaar en Alzheimer?” vraagt hij zich hardop af. “Klopt dat?”
Collega’s bevestigen het.
“Oké. Bijzonder.”
De melding kwam vanmorgen binnen via de huisarts. Een 50-jarige vrouw met Alzheimer zou gisteravond haar man hebben willen aanvallen, maar kon ternauwernood in bedwang worden gehouden door een zwager. Ook zou zij agressief zijn geweest tegen ramen, deuren en meubilair. Afgelopen november werd zij aanvankelijk met een Inbewaringstelling (IBS) verplicht opgenomen in een verpleeghuis waar zij uiteindelijk negen weken verbleef. Een IBS in het kader van de Wet zorg en dwang is een verplichte opname voor de duur van maximaal drie dagen, die na toetsing door de rechter tot maximaal zes weken kan worden verlengd.
Het is bedoeld voor spoedsituaties waarin er vanwege een acute dreiging geen tijd is de procedure van een rechterlijke machtiging (RM) af te wachten. In bepaalde gevallen wordt die RM, die langduriger van aard is (maximaal zes maanden, met de mogelijkheid tot verlenging), na het uitschrijven van een IBS alsnog aangevraagd. Zo ook in deze casus.
Een week geleden werd die aanvraag echter op verzoek van de echtgenoot afgewezen omdat hij aangaf zijn vrouw - tegen alle medische adviezen in - toch liever zelf te verzorgen in het huis van zijn ouders. Amper een week later ging dat al mis. De huisarts belde de crisisdienst met het verzoek om de vrouw te laten beoordelen. Een nieuwe IBS zou volgens hem wenselijk zijn, ook in de ogen van de echtgenoot, die ook de wettelijk vertegenwoordiger is van zijn vrouw. Ook hij ziet in dat de situatie niet langer houdbaar is.
Politie-assistentie zou averechts kunnen werken, als olie op het vuur
Alzheimer en agressie
Onderweg naar het opgegeven adres bespreekt Poul de casus met sociaal psychiatrisch verpleegkundige Mariëlle Oudenes (33), met wie hij deze dienst een koppel vormt. Behalve het feit dat de vrouw opmerkelijk jong is om gediagnostiseerd te zijn met de ziekte van Alzheimer, een vorm van dementie, gaat het daarbij ook over de vraag of ze er verstandig aan doen bij dit huisbezoek om politie-assistentie te verzoeken. De vrouw is immers gisteravond nog, ogenschijnlijk uit het niets, agressief geworden. Toch besluit Poul om de politie hier voorlopig buiten te houden. Hun aanwezigheid zou averechts kunnen werken, schat hij in. Als olie op het vuur.
Even later drukt hij de deurbel in van een verouderde benedenwoning in een buitenwijk van de stad. Een vriendelijke man laat hen een kleine hal binnen. Schoenen moeten uit, wat verpleegkundige Mariëlle onmiddellijk doet wensen dat ze zich vanmorgen met iets meer zorg had aangekleed. Ze draagt twee verschillende sokken.
Dan opent de man de deur naar de woonkamer en komt een vrouw met een hoofddoek en een verwilderde blik in haar ogen het bezoek op badslippers tegemoet geschuifeld. Om zich voor te stellen steekt Poul een hand naar haar uit, maar daarin toont de vrouw geen interesse. “Ik ga weg,” zegt zij meermaals terwijl zij zich een weg naar buiten probeert te banen. Haar man verspert haar de doorgang.
“Deze mensen komen even met je praten,” zegt hij.
“Wat een prachtige bank,” probeert psychiater Poul ondertussen het ijs te breken. “En is dat Mekka?” vraagt hij, wijzend op een ingelijste foto aan de muur van de verder opvallend lege woonkamer.
“Ik wil weg,” herhaalt de vrouw terwijl zij haar hoofd onprettig dicht bij dat van de psychiater brengt. “Ik heb niets gedaan.”
“U heeft niets gedaan. We willen alleen even met u praten omdat we gehoord hebben dat het niet zo goed met u gaat,” blijft Poul kalm.
“Niet zo goed? Niet zo goed? Ja… Nee… Ja… Nee… Nee… Hoezo dan?”
“Gaat u even zitten,” stelt Poul voor. “Dan kunnen we er even rustig over praten.”
“Zitten wil ze niet,” zegt haar echtgenoot. “Ze is erg onrustig. Ze heeft last van loopdrang.”
“Ga jij met mij mee?” vraagt de vrouw terwijl zij zich vooroverbuigt naar Mariëlle.
“Waar wilt u heen?” vraagt ze.
“Weg. Weg. Weg.”
'En u bent niet verward?'
Doordringen tot de vrouw lijkt onmogelijk. Pas wanneer tien minuten later een zwager arriveert, lijkt ze iets te kalmeren, al blijven haar benen nog altijd even rusteloos. In een hoek van de kamer schuifelt de vrouw onophoudelijk in het rond, terwijl haar echtgenoot van een halve meter hoogte de zoete thee inschenkt.
De man vertelt hoe zijn vrouw in 2019, op 47-jarige leeftijd, met Alzheimer werd gediagnosticeerd. Daarnaast zou zij ook leiden aan een posttraumatische stress-stoornis. Terwijl de man het woord voert, komt de vrouw weer recht voor psychiater Poul staan, bijna neus aan neus.
“Mooie baard,” zegt ze.
Poul bespeurt een opening en probeert opnieuw contact met haar te maken.
“Heeft u het een beetje meegekregen, wat uw man ons allemaal heeft verteld?” vraagt hij.
“Mooie baard,” herhaalt de vrouw.
Terug in de auto belt Mariëlle met het verzorgingstehuis waar de vrouw tot voor kort verbleef. Daar bevestigt men het ziektebeeld van de vrouw en het feit dat zij de instelling tegen alle medische adviezen in heeft verlaten. Dat het binnen een week al is misgegaan lijkt hen niet te verbazen.
Voor Poul is het telefoontje het laatste beetje bevestiging dat hij nodig heeft om in het kader van de Wet zorg en dwang opnieuw een IBS aan te vragen. Een verpleeghuis in de buurt heeft bovendien een bed waar de vrouw direct terecht kan.
Met de laptop op schoot tikt Mariëlle een verslag van hun bevindingen voor de betrokken huisarts, terwijl Poul de aanvraag voor de IBS-maatregel motiveert en indient. Daarna belt hij met de Rotterdamse wethouder van dienst die er, na een aantal aanvullende vragen, officieel zijn toestemming voor geeft. Binnen een half uur zal er een ambulance voorrijden om de vrouw naar het verpleeghuis te vervoeren.
Poul en Mariëlle gaan opnieuw de woning binnen om het nieuws te brengen. Even lijkt de vrouw in opstand te komen, maar wanneer haar man haar duidelijk maakt dat hij met haar mee zal gaan, bedaart ze. Haastig zoekt haar echtgenoot in de slaapkamer de nodige kleding en toiletartikelen bij elkaar. Dan gaat de bel en stappen twee ambulanceverpleegkundigen de huiskamer binnen. Poul en Mariëlle praten hen kort bij over de vrouw die zij komen ophalen.
“En u bent niet verward?” vraagt een van de verpleegkundigen aan Mariëlle, wijzend op haar sokken.
Tasers en spuugmaskers
De duisternis is al ingevallen wanneer Poul en Mariëlle zich aan het begin van de avond melden aan de poort van een politiebureau in de regio. Sinds vanmorgen wordt hier een 43-jarige man vastgehouden die de gemoederen al de hele dag flink bezighoudt. Het begon allemaal toen hij vanmorgen schreeuwend een ambulance belde. Verpleegkundigen troffen op het opgegeven adres een verwarde en agressieve man aan. Uiteindelijk moesten politieagenten hem met hun tasers onder schot houden om de situatie controleerbaar te houden. Al snel bleek dat de man een zeer uitgebreid psychiatrisch dossier had dat bol staat van de vrijwillige en verplichte opnames. Een man met wie in het verleden alles is geprobeerd, en met wie het de laatste maanden juist opvallend goed leek te gaan. Tot vanmorgen.
Omdat er met en over de man bijzondere afspraken zijn gemaakt werd hij niet naar een beoordelingslocatie vervoerd, maar rechtstreeks naar het crisiscentrum, waar men hem goed kent. Daar stormde hij tijdens een gesprek met een huisarts in opleiding – de psychiater was nog onderweg – al na een paar minuten woedend de deur uit, om vervolgens buiten, bij de eerste de beste geparkeerde auto, een ruit in te slaan en een van de zijspiegels eraf te trappen. Sindsdien verblijft hij in de isoleercel van het politiebureau, waar men duidelijk niet goed raad met hem weet, getuige de vele, steeds onvriendelijkere telefoontjes naar de meldkamer van de crisisdienst.
Nadat de man herhaaldelijk zijn hoofd in de opening van het toilet had gestoken, en zijn hoofd een paar keer hard tegen de toiletrand had geslagen, zetten agenten hem een helm op om te voorkomen dat hij zichzelf iets aan zou doen. Om niet te worden bespuugd kreeg hij ook een spuugmasker op. Omdat men strafrechtelijk klaar is met de man, hadden ze hem het liefst op straat gezet, maar gelet op zijn geestelijke toestand vond men dat onverantwoord. Het plan om hem naar een beoordelingslocatie van Antes te laten vervoeren, werd door de triagisten van de crisisdienst, in samenspraak met psychiater Poul en een officier van justitie (zie kader), tegengehouden. Het zou namelijk alleen maar onnodige risico’s en kosten met zich meebrengen, terwijl de situatie op dat moment juist veilig was voor iedereen.
'Vanmiddag lagen we nog met vijf man bovenop hem'
De minst slechte optie
“Dit is hem,” zegt een politiemedewerker met royaal getatoeëerde onder- en bovenarmen, wijzend op de monitor die in het kantoortje hangt.
In een vierkante ruimte, rondom bekleed met kunststof kussens, ligt een man met een ontbloot bovenlijf en verder alleen een zwarte broek aan. Hij is geboeid aan handen en voeten. De helm en het spuugmasker zijn inmiddels af.
“Vanmiddag lagen we nog met vijf man bovenop hem,” zegt de agent terwijl hij smakelijk een portie vegetarische magnetronballetjes verorbert. “Nu is hij relatief rustig.”
“Hij houdt ons al de hele dag bezig,” vult een collega aan. “En waarom? We zijn hier toch geen zorginstelling?”
Poul toont begrip en vertelt de agenten het een en ander over de man die al de hele dag hun cel bezet houdt. Dat gebleken is dat een gedwongen klinische opname voor hem averechts werkt, en dat Antes daarom bijzondere afspraken met en over hem heeft gemaakt. Dat hij zich bijvoorbeeld, anders dan anderen, op elk gewenst moment bij het crisiscentrum mag melden voor een vrijwillige opname en dat dat goed lijkt te werken, maar dat iets of iemand hem vanmorgen helaas toch getriggerd lijkt te hebben.
De agenten knikken, al druipt het onbegrip nog altijd van hun gezicht. Dan gaan ze Poul en Mariëlle voor naar de cel en openen de deur. Daar ligt hij, met zijn rug naar de deuropening.
“Goedenavond, meneer. Mijn naam is Poul Vinther, ik ben de psychiater van de crisisdienst,” stelt Poul zichzelf voor.
“Ik wil geen beoordeling of analyse,” zegt de man, die geen moeite doet zichzelf om te draaien. “Ik wil twee paracetamolletjes en verder niets. Anders raak ik alleen maar overprikkeld.”
“Twee paracetamolletjes,” herhaalt Poul. “Oké, maar ik zou toch ook graag heel even met u praten over wat er vandaag…”
“Nu overvragen jullie mij toch!” kapt de man hem af. “Twee paracetamolletjes en verder niets. Sorry hoor, ik ben er klaar mee. Goeieavond.”
Poul doet een stap naar achteren en vraagt de agenten de deur weer te sluiten. In een van de lege verhoorkamers bespreekt hij de bijzondere zaak met Mariëlle. Veel opties hebben ze daarbij niet. Voor een eventuele vrijwillige opname zijn alle afspraken al gemaakt. Elke vorm van verplichte zorg is heilloos, zo leert het verleden, en bovendien onnodig. De man lijkt in zijn huidige toestand geen gevaar meer te vormen voor zijn omgeving en evenmin voor zichzelf, is Pouls inschatting. Hoewel het niet per se goed voelt, en het tegenover de agenten wellicht lastig uit te leggen valt, besluit hij de man zijn gewenste twee paracetamolletjes te geven en hem daarna naar huis te laten gaan. Soms is iemand gewoon zijn zin geven de minst slechte optie.
Catatonie
Om acht uur ’s avonds stappen Poul en Mariëlle binnen bij de gesloten afdeling voor acute psychiatrie van een van de klinieken van Antes. De lange, met een muffe tabakslucht gevulde gangen van het complex ademen onmiskenbaar de sfeer van de jaren zeventig. Al is de sigarettenautomaat die er tot voor kort nog hing inmiddels verdwenen, stelt Poul goedkeurend vast. In huiskamerachtige ruimtes wordt door cliënten en begeleiders gepingpongd en tv gekeken. Andere bewoners schuifelen wezenloos rond.
Onder hen is ook de Oekraïense man voor wie Poul en Mariëlle hier vanavond zijn. Gisterenavond werd hij in verwarde toestand binnengebracht. Hij vertoont symptomen van catatonie, een zeldzame psychiatrische aandoening die zich onder andere uit in totale afwezigheid, verstijving van het lichaam of spasmen. Sinds vandaag weigert hij elke vorm van behandeling, medicatie en voeding.
Eerder op de dag is de man al gezien en beoordeeld door een ander team van de crisisdienst. Makkelijk ging dat niet. Hij spreekt geen Nederlands of Engels, en ook de Oekraïense tolk die telefonisch werd ingeschakeld slaagde er niet in contact met hem te leggen. Desondanks adviseerden Pouls collega’s om een crisismaatregel aan te vragen, een onmiddellijke vorm van verplichte zorg die vergelijkbaar is met de IBS, maar dan in het kader van de Wet verplichte ggz, in plaats van de Wet zorg en dwang. Net als een IBS, biedt ook een crisismaatregel verplegend personeel de mogelijkheid om dwangzorg te verlenen en wanneer noodzakelijk dwangmedicatie toe te dienen. Een aandoening als catatonie zou daarmee vermoedelijk goed te behandelen zijn.
'Een crisismaatregel is het ultieme middel, niet iets om achter de hand te houden'
Crisismaatregel of niet?
Als psychiater is het nu aan Poul om te beoordelen of dat advies inderdaad het juiste is. Terwijl hij zich in het kantoortje over de casus laat bijpraten staart de Oekraïense man hem door het raam van de deur onophoudelijk aan, maar dat weerhoudt Poul er niet van aandachtig te luisteren. Een van de verpleegkundigen bevestigt het feit dat de man sinds zijn binnenkomst inderdaad alle medicatie heeft geweigerd, maar laat zich in een bijzin ook ontvallen dat hij twee uur eerder, op aandringen van zijn zoon, de medicijnen wél heeft geslikt. Dat ene bijzinnetje verandert de zaak wat Poul betreft aanmerkelijk.
Na een kort telefonisch overleg met zijn collega’s, die de man eerder beoordeelden, besluit hij dat een crisismaatregel nog niet aan de orde is. Een besluit dat door de verpleging duidelijk teleurstellend wordt gevonden.
“Eerst maar eens zien hoe hij op de medicatie reageert,” motiveert Poul zijn oordeel.
“Maar zijn zoon is nu naar huis. Wie zegt dat hij straks zijn medicijnen weer inneemt?” vraagt een van hen.
“Wie zegt dat hij dat niet doet?” kaatst Poul de vraag terug.
“Maar kunnen we die crisismaatregel dan niet achter de hand houden, voor het geval dat?” vraagt de vrouw. “Anders moeten we jullie weer bellen.”
“Dat zal dan inderdaad moeten,” zegt Poul. “Een crisismaatregel is het ultieme middel, niet iets om achter de hand te houden. Zo werkt het niet.”
Het is negen uur wanneer Poul en Mariëlle terugkeren naar kantoor. Nog een uur of twee, dan zit hun dienst erop. Wat nog rest is de bijbehorende administratie. En de mogelijkheid om eindelijk eens bij te praten met elkaar.
Mariëlle: “Zo Poul, en hoe is het eigenlijk met jou?”
'Het probleem in dit soort kwesties is dat de politie en de ggz elkaar niet meer begrijpen'
Een hete aardappel
Hoewel officier van justitie Mark Boekhoud van AP Rotterdam die dag geen dienst heeft, wordt hij tijdens het maken van deze reportage meerdere keren gebeld. Zowel door de politie als door de crisisdienst. In alle gevallen gaat het over de opstandige man die in de isoleercel van het politiebureau verblijft.
“Het probleem in dit soort kwesties is dat de politie en de ggz-crisisdienst elkaar niet meer begrijpen. Personen die verward gedrag vertonen, worden binnen de politie al snel als psychiatrische patiënten bestempeld en daar zijn zij niet van. Ze vinden het op zo’n moment heel erg ingewikkeld dat ze iemand binnen hebben zitten die vermoedelijk ggz-patiënt is en met wie men strafrechtelijk klaar is. De politie is van verdachten, niet van patiënten. Daar heeft men niet de juiste mensen en de juiste kennis voor in huis. Wat dat betreft zou het denk ik goed zijn als er in de politieopleiding iets meer aandacht zou worden besteed aan dit soort relatief veel voorkomende problematiek. Dat zou in dit soort situaties zeker helpen.
Maar goed, ze willen dus zo snel mogelijk van hem af. En dat is ook begrijpelijk. Stel dat zo iemand in de politiecel komt te overlijden, al dan niet door zijn eigen toedoen, dan volgt er sowieso een fors onderzoek. Vooral politiemensen die zoiets eerder hebben meegemaakt kunnen daar behoorlijk zenuwachtig van worden. Ik denk dat men daar bij de crisisdienst vaak onvoldoende van doordrongen is. En dan had de politie aan deze man ook nog eens de handen vol. Vrijwel alles was een gevecht, vaak letterlijk.
Toch zat hij op dat moment op de juiste plek. Hem verplaatsen zou alleen maar extra risico’s met zich meebrengen. Bovendien biedt de wet in het kader van de hulpverlening ook de grondslag om zo iemand ingesloten te houden. En natuurlijk is het dan wenselijk dat de crisisdienst zo snel mogelijk ter plaatse komt om hem te beoordelen, maar je kunt niet altijd verwachten dat dat à la minute gebeurt. Ook de crisisdienst heeft maar een beperkt aantal mensen tot haar beschikking en andere situaties kunnen op dat moment urgenter zijn.
Dit soort situaties, waarbij iemand als een soort hete aardappel tussen politie en ggz heen en weer wordt geschoven, komen helaas vaker voor. Dat men dan mij belt is niet uitzonderlijk. Als tbs-officier en Verplichte Zorg-officier probeer ik de lijntjes met politie en zorgpartners zo kort mogelijk te houden. Dat werkt voor mij het prettigst, maar het houdt ook in dat ik vaak de eerste ben die men belt als men het even niet meer weet. Ook in situaties waarin ik formeel geen rol heb. Mocht er een crisismaatregel aan de orde zijn, wat hier overigens niet het geval was, dan wordt die door de burgemeester of de dienstdoende wethouder afgegeven, en niet door mij. Wat ik wel kan doen, en dat is een relatief kleine moeite, is uitleg geven en duidelijkheid scheppen. Wanneer een officier van justitie de politie uitlegt waarom het op dat moment echt de beste oplossing is om zo’n man voorlopig vast te houden, dan legt men zich daar bij neer. Zo’n telefoontje kan de angel eruit halen, voorkomen dat het escaleert. Op die manier draag ik hopelijk ook bij aan het wederzijds begrip bij politie en ggz voor elkaars positie en mogelijkheden. Hopelijk is mijn tussenkomst in dit soort situaties daardoor op de lange termijn steeds minder vaak nodig.”
